细细品味:不同炎症指标在感染性疾病中的应用

发布于:2020-03-19

文章来源:[中文]生物



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__感染性疾病是临床常见的疾病类型,其病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异,如果不能及时明确诊断、有效治疗,可引发严重后果。因此,如何对感染性疾病进行早期诊断和(或)鉴别诊断是临床亟待解决的实际问题。

在主要流行性传染病中,病毒感染引起的疾病占据一半以上。目前新冠病毒蔓延,如果误将病毒性感染当成细菌性感染,将延误治疗使病情加重,因此发生感染性疾病时首先判别患者的感染类型,显得格外重要!

病毒性感染时常将淋巴细胞作为血清学的参考指标,而正常人群的血常规白细胞分类计数(包括中性粒细胞、淋巴细胞等)参考值范围较大,通常认为超过检测线上限30%的检测结果才具有临床诊断意义。因此,单凭借血常规的变化作为诊断病毒性感染的依据具有一定局限性,病毒性感染及其严重程度的判断,还需要结合其他炎症指标、临床表征等加以推测、判断。本文对不同炎症指标在细菌及病毒感染,特别是新冠病毒感染中的应用进行了梳理。

1、血沉
ESR

ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标,发生急性细菌性炎症时,2~3个小时就会出现血沉加快的现象。但是没有特异性,且影响因素较多。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出多数患者ESR升高。

2.C-反应蛋白

CRP

CRP是人体肝脏细胞所合成分泌的一种急性时相反应蛋白,是临床上运用最为广泛的感染诊断指标之一,在机体受到多种感染或组织细胞受损等非感染因素时,均可引起CRP升高,并且上升较为迅速,在炎症反应发生后的5-8小时就有可能呈现出来。在评价感染所致的炎症反应方面,CRP不仅可作为败血症预示和预后的指标,并且常用来帮助鉴别细菌和病毒感染(见表1、2),通常在细菌感染后增高,大多数病毒感染的患者值较低,<2~4mg/L,但在部分病毒感染(尤其是病毒性脑膜炎患者)时其水平可有较明显上升,《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中也指出多数患者外周血CRP升高,其进行性上升是重型、危重型患者的临床预警指标。

3.降钙素原

PCT

PCT是临床诊断细菌感染的有力证据,并且具有较高的敏感性和特异性。在全身严重细菌感染时,血清PCT早期即可升高,当感染控制后回到正常范围也较CRP快,但局部感染时一般不升高,所以常用于脓毒症的诊断和鉴别诊断以及评估脓毒症严重程度和病情进展情况。细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎,但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高,50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5ng/mL,28%的患者<0.1ng/mL,因此,PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎,PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2ng/mL,其鉴别病毒性疾病的敏感性和特异性均高于传统标记物(WBC、CRP、ESR等)(见表1、2)。

4. 白介素6

IL-6

IL-6是细胞因子网络中的重要成员,是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。在急性炎症反应中处于中心地位,可介导肝脏的急性期反应,刺激CRP和纤维蛋白原的生成。IL-6参与许多疾病的发生和发展,炎症、病毒感染、自身免疫疾病等均可导致其血清水平升高,而且它的变化比CRP更早,细菌感染时IL-6迅速升高,PCT在2h后增加,而CRP在6h后才迅速增加,因此可用来辅助急性感染的早期诊断。IL-6 水平与患者感染严重程度和预后密切相关,当IL-6>1000μg/L时提示预后不良,《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出外周血炎症因子IL-6进行性上升是重型、危重型的临床预警指标,因此动态观察IL-6水平有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应(见表1、2)。

5.血清淀粉样蛋白A

SAA

SAA是一个高度异质性蛋白,由肝细胞产生,其核心的临床价值在于对病毒性感染的鉴别,可作为诊断病毒、细菌感染的敏感指标。在细菌感染性疾病中,SAA的敏感性高于CRP,上升早、幅度大,尤其是在急性细菌感染早期,检测SAA的优势更加显著;在病毒感染性疾病中,SAA显著升高,根据其升高的程度或与其他指标联合运用,可以提示细菌性或病毒性感染,弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。有研究表明,SAA对于病毒感染的病程监控及用药疗效观察具有较好的临床参考价值。SAA作为新一代出现的炎症感染指标,联合CRP、血常规的诊断,是判断病毒感染,监测病程及用药疗效的优选血清学指标(见表1、2、3)。应当注意的是,SAA是非特异性的炎症标志物,仍需要在结合临床其他证据的前提下,进行相应的临床诊断。

2020年初,新冠肺炎肆虐华夏,世界卫生组织**报告指出,新冠肺炎患者80%症状轻,但危重症患者死亡率超50%,专家表示,这可能是重症患者体内启动了“炎症风暴”所致,《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出多数患者CRP和ESR升高,PCT正常,而外周血炎症因子如IL-6、CRP进行性上升是重型、危重型的临床预警指标(见表4)。可见,了解感染后患者体内炎症因子的变化,有助于进一步加强对病毒感染的早诊早治,采取有效的医疗救治措施。

本文对目前临床常用的炎症指标进行了总结分析,旨在为临床诊断感染病原体、评价感染严重程度及监测重症患者的感染进程提供科学支持,从而选择出更具针对性的用药治疗方案。但应当注意的是,任何时候想要做出正确的临床诊断,都不能单凭某个生物标志物的变化来判断疾病,必须要结合患者的临床表现、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。


表1 不同炎症指标的临床应用

项目名称

检测结果

临床应用建议

CRP

10-25mg/L

提示病毒感染;如病程尚短,不能排除细菌感染,应数小时后再复查

25-50mg/L

提示细菌或病毒感染

50-100mg/L

通常是细菌感染;病毒感染不常见

>100mg/L

提示较严重的细菌感染;病毒感染基本可排除

Hs-CRP

<1.0mg/L

心血管疾病危险性评估为低危险性

1.0-3.0mg/L

心血管疾病危险性评估为中毒危险性,建议给予抗炎治疗

>3.0mg/L

心血管疾病危险性评估为高危险性,建议给予抗炎与抗栓同时治疗

PCT

<0.05ng/mL

正常值

<0.5ng/mL

无或轻度全身炎症反应,可能为局部炎症或局部感染

0.5-2 ng/mL

中毒全身炎症反应,可能存在感染,也可能是其他情况

2-10 ng/mL

很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒症性休克,具有高度器官功能障碍风险

≥10 ng/mL

几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克,常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡风险

IL-6

>7pg/mL

表明可能存在炎症或其他感染

7-150pg/mL

表明存在轻微炎症或轻微的感染

150-250pg/mL

提示有一般细菌感染或全身性炎症反应

>250pg/mL

提示可能是脓毒症

>1000μg/L

提示预后不良

SAA

<10mg/L

病毒、细菌感染可能性小

10mg/L-100mg/L

病毒感染,12~24小时复检;持续在10mg/L-100mg/L水平,病毒感染可能性大

100mg/L-500mg/L

细菌感染急性期可能性大,抗生素治疗后24h水平下降30%提示治疗有效,预后良好

≥500mg/L

提示病情严重,病毒感染(重症)、细菌感染抗生素治疗后24h水平下降30%提示治疗有效,预后良好

表2 不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的区别

检测项目

细菌感染

病毒感染

细菌与病毒混合感染

ESR

急性细菌性炎症时,2~3个小时会升高,但无特异性

可升高,但无特异性

可升高,但无特异性

CRP

明显升高

不升高或略升高

明显升高

PCT

升高

无明显变化

升高

IL-6

比CRP升高更早、下降更快、幅度更大

略升高

升高

SAA

3~6h内迅速升高,并且在疾病的恢复期迅速下降

明显升高

明显升高

SAA/ CRP

不升高或略升高

明显升高

明显升高

表3 感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示

SAA浓度

CRP浓度

临床提示

<10mg/L

正常参考区间内

无急性期炎症

10mg/L-100mg/L

正常或轻度升高

病毒感染(轻症)

100mg/L-500mg/L

>50mg/L

细菌感染,动态观察SAA及CRP,以评价治疗效果

≥500mg/L

升高,且≤50mg/L

病毒感染(重症),细菌感染,12-24h复查

表4 新型冠状病毒感染后炎症因子的改变

炎症指标

结果变化

ESR

升高

CRP

升高,重型、危重型患者可呈进行性上升

PCT

正常

IL-6

重型、危重型患者可呈进行性上升



END


文章来源:检验科


声 明


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